Une maternité à plus d'une heure : combien d'enfants en moins ?

Vesoul, hiver 2024. La dernière maternité du département de Haute-Saône menace de fermer. Les femmes enceintes du territoire doivent désormais envisager d'accoucher à Besançon, à Vesoul, ou à Belfort — distances de 60 à 90 kilomètres. Pour une femme en début de travail, par mauvais temps, sans permis ou sans véhicule fiable, cette distance peut littéralement devenir une question de vie ou de mort. Pour beaucoup, c'est aussi la fin d'un projet familial : avoir un enfant supplémentaire devient inenvisageable quand on doit s'éloigner de chez soi pendant plusieurs jours, sans réseau familial sur place.

Depuis 1995, la France a fermé environ 240 maternités. En 1995, le pays comptait 814 maternités. En 2024, il en reste environ 410. Cette réduction de moitié a été justifiée par des arguments de sécurité (les très petites maternités présentent un sur-risque obstétrical) et d'efficience. Mais elle a produit un effet collatéral massif et largement sous-estimé : l'éloignement croissant des maternités du domicile, en particulier dans les villes moyennes et zones rurales.

L'effet géographique sur la fécondité

Les études conduites par l'IRDES et par l'INED depuis dix ans documentent un lien causal entre éloignement des maternités et baisse de fécondité dans les territoires concernés. Une étude publiée en 2024 par l'INED a comparé l'évolution de la fécondité dans les bassins de vie ayant connu une fermeture de maternité entre 2010 et 2020, par rapport aux bassins similaires sans fermeture.

Le résultat : une baisse moyenne de la fécondité de 0,08 à 0,12 enfant par femme dans les bassins concernés, sur les 5 années suivant la fermeture. Cet effet est plus marqué pour les femmes en âge d'avoir un deuxième ou troisième enfant — précisément les profils dont dépend le plus la trajectoire démographique nationale.

À l'échelle française, la fermeture de 240 maternités depuis 1995 a probablement contribué — modestement mais réellement — à la baisse globale de la fécondité observée sur la période. Ce n'est évidemment pas la seule cause, ni même la principale. Mais c'est une cause documentée et corrigible.

Pourquoi la stabilisation est l'objectif réaliste

Le débat public oppose souvent deux positions caricaturales. D'un côté, ceux qui veulent fermer toutes les petites maternités au nom de la sécurité obstétricale. De l'autre, ceux qui veulent rouvrir toutes celles qui ont fermé au nom de l'aménagement du territoire. Aucune de ces positions n'est tenable.

L'argument sécurité a une vraie pertinence : les maternités effectuant moins de 300 accouchements par an présentent un sur-risque statistique pour les nouveau-nés et pour les mères. Maintenir à tout prix de très petites unités dégradées serait irresponsable. Mais l'argument est aujourd'hui souvent utilisé pour justifier des fermetures bien au-delà de ce seuil de risque — y compris des maternités effectuant 500 à 800 accouchements par an, pleinement viables en termes de sécurité avec une organisation adaptée.

L'argument aménagement, de son côté, ignore les contraintes médicales réelles. On ne peut pas exiger l'ouverture de maternités là où il n'y a ni patientes en nombre suffisant, ni équipes médicales mobilisables, ni plateau technique sécurisé.

L'objectif réaliste est donc la stabilisation : arrêter le mouvement de fermetures continues, sécuriser les maternités existantes par un cadre opérationnel adapté, et concentrer les fermetures éventuelles sur les seuls cas où la sécurité ne peut plus être assurée. Cette stabilisation suppose un acte politique explicite et un investissement public dédié.

Ce que propose le rapport

Une réforme structurelle articulée en quatre dispositifs. Premier dispositif : moratoire national sur les fermetures de maternités présentant plus de 500 accouchements par an, sauf cas de défaillance grave avérée. Cette mesure relève d'un acte ministériel et ne crée pas de dépense supplémentaire.

Deuxième dispositif : plan d'investissement de 1,2 milliard d'euros sur cinq ans pour la modernisation et la sécurisation des maternités de proximité (équipements, plateaux techniques, télémédecine obstétricale, systèmes de transfert urgent vers les CHU).

Troisième dispositif : réforme de la valorisation T2A des accouchements en maternités de proximité, pour rendre économiquement viables les structures actuellement déficitaires malgré leur utilité territoriale. Coût budgétaire : environ 380 millions d'euros annuels.

Quatrième dispositif : plan « Sage-femme territoriale » destiné à recréer un maillage de proximité pour le suivi anténatal et postnatal, en complément des maternités. Coût : 220 millions d'euros annuels.

Et si l'on se trompait ?

Cette thèse serait à reconsidérer si une étude rigoureuse démontrait que l'effet causal de l'éloignement des maternités sur la fécondité est négligeable comparé aux autres déterminants démographiques. Les études IRDES et INED disponibles vont en sens inverse. Elle serait également à nuancer si une rupture organisationnelle (généralisation des accouchements à domicile médicalisés, télémédecine obstétricale très avancée) rendait obsolète l'enjeu de la proximité géographique de la maternité. À court terme, ces mutations restent partielles et controversées.

Une maternité n'est pas un commerce comme un autre. C'est l'un des services publics les plus directement liés à l'avenir démographique d'un territoire. Continuer à laisser les fermetures s'enchaîner, sans politique de stabilisation explicite, c'est accepter par défaut que la France des villes moyennes et des territoires ruraux continuera à se vider de ses enfants. Cette acceptation, à un moment où le pays s'inquiète de sa démographie, est une contradiction qu'il faut nommer pour pouvoir la résoudre.

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